Asistenta la nastere in prezentatia pelviana

In cursul sarcinii, mai ales in ultima luna, este necesar sa se depisteze cauza care a impiedicat efectuarea culbutei. Cand pacienta se prezinta pentru internare, se efectueaza un examen obstetrical si ecografic complet, pentru a se decide daca este necesara practicarea operatiei cezariene „d’emble” sau adoptarea caii vaginale pentru nastere. Trebuie examinate bazinul si volumul fetal, dupa care se apreciaza oportunitatea unei versiuni externe.

In prezenta unei patologii asociate cu o prezentatie pelviana, cum ar fi restrictia de crestere intrauterina, oligoamniosul, diabetul, preeclampsia, trebuie aleasa nasterea prin operatie cezariana.

In sarcina pelviana, urmatoarele conditii permit nasterea pe cale vaginala:

• greutate fetala evaluata intre 2000 si 3500 g;

• absenta deflectarii capului (diagnostic ecografic);

• diametrul parietal mai mic de 95 mm (diagnostic ecografic).

Conducerea travaliului in sarcina pelviana impune in:

• prima faza:

– repaus la pat din cauza riscului de ruptura de membrane si de prolaps de cordon ombilical;

– tuseu vaginal sistematic dupa ruperea membranelor;

– emiterea de meconiu nu are semnificatie (spre deosebire de prezentatiile craniene unde prezenta meconiului este semn de suferinta fetala);

– analgezie peridurala (pentru confortul gravidei si pentru o buna colaborare cu aceasta);

– perfuzie ocitocica in dinamica uterina ineficienta;

– evitarea ruperii membranelor pana la dilatatie completa, cu exceptia situatiei in care este necesara ameliorarea contractiilor uterine, cand se pot rupe membranele de la o dilatatie de 7-8 cm;

– masurarea pH-ului fetal este posibila, dar rareori practicata.

Evolutia travaliului trebuie sa fie atent monitorizata.

• faza a doua:

– este indicata prezenta medicului anestezist si neonatolog in sala de nastere;

– introducerea sistematica a perfuziei cu ocitocina;

– operatia cezariana dupa 30 de minute de la dilatatia completa, daca pelvisul fetal nu solicita perineul;

– eforturile de impingere facute numai cand pelvisul se afla coborat si numai in timpul contractiilor;

– practicarea sistematica a epiziotomiei largi, cand vulva este destinsa de pelvisul fetal care se orienteaza in sus.

Fatul nu trebuie manipulat inainte de aparitia varfului omoplatilor la vulva pentru evitarea ridicarii bratelor. Orice atingere a pielii fatului determina reflexe de inspiratie ce duc la aspiratia de lichid amniotic, mucozitati si obstructie bronho-alveolara. Tractiunile pe fat cand orificiul uterin este incomplet dilatat pot duce la incarcerarea capului prin retractia inelului Bandl, iar tractiunile exercitate intre contractii perturba atitudinea fatului. In general, nasterea spontana este o situatie rara.

Manevra Bracht este o metoda des utilizata de medici, fiind facil de efectuat mai ales la multipare, cand dilatatia are loc rapid, contractiile uterine sunt eficiente si exista o prezentatie pelviana decompleta.

Manevre pentru degajarea umerilor:

• manevra Lovset: este o manevra apropiata de mecanismul fiziologic al nasterii, mai putin traumatizanta;

• manevra Pajot: aceasta manevra foloseste spatiul larg de abord de pe fata anterioara a curburii sacrului pentru degajarea umarului si membrului superior dispus posterior;

• manevra Muller: realizeaza acelasi lucru, dar intotdeauna pe membrul superior plasat intr-o pozitie anterioara.

Manevre pentru degajarea capului restant:

• manevra Mauriceau-Smellie-Veit: metoda incearca sa reproduca mecanismul natural de nastere, flectand, coborand si rotand capul fetal, cu occiputul sub simfiza pentru degajarea in jurul acesteia;

• forceps pe capul din urma: este o metoda care protejeaza craniul impotriva unei decompresiuni bruste si evita riscurile leziunilor medulare incriminate la celelalte metode.

Text: Dr. Andreea Hetea, Obstetrica-Ginecologie