Cauzele infertilitatii feminine

Infertilitatea de cuplu reprezinta o importanta problema cu implicatii psihosociale, medicale si economice. Incidenta cuplurilor infertile este intr-o continua crestere, ritmul alert al vietii cotidiene si amanarea sarcinilor in favoarea carierei jucand un rol important in etiologia infertilitatii.

Prin consens, se defineste cuplul infertil ca imposibilitate a obtinerii unei sarcini, dupa un an de incercari de a concepe, in urma actelor sexuale neprotejate si regulate.
Etiologia infertilitatii este complexa si vizeaza ambii parteneri care trebuie investigati in paralel.
Cauzele infertilitatii feminine pot fi de ordin hormonal (lipsa ovulatiei), de ordin genetic, afectiuni ale aparatului reproducator sau afectiuni sistemice.

Infertilitatea de cauza ovulatorie

Ovulatia inconstanta (oligoovulatie) sau absenta ei (anovulatie) determina infertilitate prin absenta eliberarii lunare a unui ovocit care sa poata fi fertilizat de un spermatozoid. Ovulatia nu este dependenta de existenta menstrei pentru ca pot exista cicluri menstruale anovulatorii. La pacientele cu amenoree sau oligomenoree, absenta ovulatiei este clara. Ovogeneza este modulata hormonal prin intermediul axului endocrin hipotalamo-hipofizo-ovarian. Astfel, exista o cascada de hormoni care, odata secretati, stimuleaza sau inhiba secretia altor hormoni pentru ca, in final, sa aiba loc ovulatia. O anomalie aparuta la orice nivel al acestui ax endocrin poate afecta fertilitatea.
Absenta ovulatiei este intalnita si in cazul insuficientei ovariene primare sau la pacientele cu hiperprolactinemie, prolactina fiind un hormon care, in cantitati mari, inhiba secretia de GnRH, pacientele fiind oligo- sau amenoreice.
Anovulatia poate aparea si in cadrul sindromului ovarelor polichistice, hiper/hipotiroidism, tumori hormonosecretante (tumori ovariene, tumori de suprarenala), boli cronice renale sau hepatice, sindromul Cushing etc. Nu in ultimul rand, cea mai importanta cauza de anovulatie ramane avansarea in varsta. Cu cat sarcina este amanata mai mult, cu atat sansele unei sarcini obtinute spontan sunt mai mici. Odata ce este depasita limita de 35 de ani, procentele scad dramatic, fiind afectate atat cantitatea cat si calitatea ovocitelor.

Afectiunile aparatului reproducator

Infertilitatea de cauza cervicala

Malformatiile congenitale, interventiile chirurgicale la nivelul colului sau traumatismele cervicale intrapartum pot genera stenoze cervicale sau secretie inadecvata de mucus cervical interferand astfel cu fertilitatea. Mucusul cervical este cel care, in timpul ovulatiei, faciliteaza pasajul spermatozoizilor catre organele genitale interne, el avand o anumita consistenta si fluiditate propice pasajului. Caracteristicile lui pot fi influentate si de statusul hormonal si infectios local.

Infertilitatea de cauza uterina

Cavitatea uterina este cea care primeste ovocitul fecundat, permite implantarea lui in mucoasa uterina si gazduieste embrionul, si mai apoi fatul pana in momentul nasterii.
Anomaliile uterine pot fi multiple, incepand de la agenezii si malformatii uterine congenitale care nu pot primi si gazdui produsul de conceptie, pana la anomalii perturbatoare de implantare a sarcinii, de cauza mecanica sau prin receptivitate endometriala redusa.
Tumorile uterine pot interfera cu mecanismul de implantare normal. Aici mentionam fibroamele uterine cu localizare intracavitara, submucoasa sau intramurale cu componenta intracavitara si polipii endometriali. Acestea sunt asociate cu lipsa implantarii, implantare anormala (ex. placenta praevia) si incidenta crescuta a avorturilor spontane.
Calitatea mucoasei uterine poate fi influentata si de curetajele uterine repetate, mergand pana la sinechii partiale sau totale, interventii chirurgicale uterine – miomectomii, metroplastii sau infectii ale mucoasei uterine – endometrite.
Receptivitatea endometrului si nidarea ovocitului sunt modulate prin intermediul nivelului de progesteron secretat in prima faza de corpul galben de sarcina. Daca exista un deficit de secretie progesteronica (deficit de faza luteala), endometrul isi va diminua receptivitatea iar procesul de implantare va fi perturbat.

 Infertilitatea de cauza tubara

Trompele uterine au doua roluri importante in cadrul fertilitatii: la nivelul lor se produce fecundarea ovocitului de catre spermatozoid, pentru ca apoi ele sa asigure pasajul ovocitului fecundat catre cavitatea uterina.
Daca integritatea acestor conducte este afectata, atunci procesele mai sus mentionate nu au loc si putem sa ne confruntam cu o sarcina extrauterina.
Principala cauza de infertilitate tubara este boala inflamatorie pelvina, provocata de infectii recurente cu diversi agenti patogeni – chlamydia, gonoree etc. La risc sunt pacientele cu multipli parteneri sexuali si boli cu transmitere sexuala. Integritatea tubara poate fi afectata si de interventii chirurgicale tubare, plastii tubare, aderente rezultate in urma interventiilor pelvine, nu neaparat de sfera ginecologica.
In cazul unei obstructii tubare distale apare frecvent asocierea unui hidro sau piosalpinx, care, pe langa afectarea migrarii spermatozoizilor, creeaza un mediu ostil de implantare prin reflux intracavitar al continutului salpingelui afectat. Ratele de succes in cazul unei fertilizari in vitro sunt net crescute daca anterior se indeparteaza chirurgical salpingele afectat (salpingectomie).

Endometrioza

Mecanismele implicate in perturbarea fertilitatii sunt multiple: alterarea arhitecturii pelvine prin intermediul aderentelor, alterarea tesutului ovarian prin intermediul endometriomului si al interventiilor chirurgicale in vederea extirparii lui si secretia de citokine si alte substante care interfereaza cu procesele normale de ovulatie, fecundare si implantare.

Boli sistemice

Bolile autoimune – sindromul antifosfolipidic, lupus eritematos sistemic, myastenia gravis – pot provoca rejetul imunologic al sarcinii incipiente sau anomalii de placentatie.
 Bolile sistemice – boala celiaca, diabetul zaharat decompensat, bolile tiroidiene, boli cronice hepatice sau renale – de asemenea, pot interfera cu fertilitatea.

Cauze genetice

Cuplurile infertile au fost depistate cu o prevalenta ridicata a anomaliilor cariotipului – trisomii, mozaicism, translocatii etc. Cele mai frecvente aneuploidii asociate sunt sindromul Turner (45, X) la femei si sindromul Klinefelter (47, XXY) la barbati.
De asemenea, pot exista anomalii genetice de codare a genelor traduse prin defecte de receptori de GnRH, receptor FSH, sindrom Kallmann’s, sindromul X fragil etc, anomalii care se coreleaza cu infertilitatea.

Stilul de viata

Nu in ultimul rand, o importanta considerabila vizavi de fertilitate o are stilul de viata.
Fumatul, consumul cronic de alcool, abuzul de droguri, supraponderalitatea sau, dimpotriva, malnutritia sunt cauze frecvente de infertilitate.
De asemenea, implicate in imposibilitatea obtinerii unei sarcini sunt si stresul, suprasolicitarea fizica, varsta si amanarea conceptiei.

Cauze necunoscute

In multe dintre cazurile de cupluri infertile, in ciuda investigatiilor amanuntite nu se poate depista o cauza a infertilitatii. De multe ori, infertilitatea acestor cupluri poate rezulta din cumulul unor factori multipli cu contributie infima.

Text: Dr. Stavri Andreea, Obstetrica-Ginecologie