Chiuretajul biopsic − ce reprezinta si care sunt indicatiile

Chiuretajul biopsic reprezinta o procedura diagnostica, prin intermediul careia pot fi evaluate diverse patologii uterine. Procedura presupune prelevarea unor fragmente biopsice de la nivelul mucoasei ce tapeteaza cavitatea uterina (endometrul) sau de la nivelul canalului cervical (mucoasa cervicala). Fragmentele prelevate sunt trimise pentru a fi analizate histo-patologic in cadrul departamentului de Anatomie Patologica.

Prelevarea biopsiilor poate fi efectuata prin raclarea stratului superficial al mucoasei uterine cu ajutorul unui instrument ascutit numit cureta sau prin prelevarea unui aspirat endometrial (biopsie Pipelle).

Chiuretajul biopsic poate fi efectuat fara anestezie, insa din cauza disconfortului resimtit uneori de catre paciente in timpul manevrelor de dilatare a canalului cervical si manipulare intrauterina se prefera sa fie efectuat cu anestezie locala (anestezie regionala la nivelul colului uterin) sau sub analgo-sedare.

Chiuretajul biopsic uterin: indicatii diagnostice si terapeutice.

Care sunt contraindicatiile chiuretajului biopsic uterin?

Pregatirea preoperatorie pentru chiuretajul biopsic uterin

Care sunt complicatiile chiuretajului biopsic uterin?

Chiuretajul biopsic uterin: indicatii diagnostice si terapeutice.

Chiuretajul biopsic reprezinta o procedura medicala ce poate fi efectuata atat in scop diagnostic, cat si in scop terapeutic. Scopul procedurii este acela de a evalua diversele patologii uterine si cervicale, benigne sau maligne. De asemenea chiuretajul biopsic uterin poate fi utilizat ca metoda de diagnostic in cadrul protocoalelor de investigare a infertilitatii.

Chiuretajul biopsic in scop diagnostic este recomandat de catre medicul ginecolog in urma unei anamneze amanuntite pentru a determina cauza aparitiei anumitor simptome ce pot sugereaza existenta unei patologii uterine sau cervicale (ex: metroragii aparute in afara perioadei menstruale sau menstruatii foarte abundente si prelungite). De asemenea, in urma suspiciunii clinice, este necesara corelarea simptomatologiei cu investigatiile imagistice (ecografie transvaginala) in vederea evaluarii unei patologii specifice.

Pacientele care se confrunta cu menstruatii cu flux crescut si prelungit sau cu aparitia de metroragii intermenstruale (in afara perioadei menstruale) au drept indicatie efectuarea chiuretajul biopsic in scop diagnostic. De asemenea, orice metroragie aparuta in perioada de menopauza este considerata patologica si necesita prelevarea de biopsii endometriale si cervicale pentru a stabili cauza sangerarii si pentru a exclude existenta unei patologii neoplazice.

O alta situatie clinica ce are drept recomandare efectuarea chiuretajului biopsic este diagnosticul ecografic de hiperplazie de endometru. Aceasta patologie presupune ingrosarea excesiva a mucoasei ce tapeteaza cavitatea uterina (endometrul) si are drept scop evaluarea histopatologica a fragmentelor endometriale in vederea excluderii posibilitatii existentei unei neoplazii uterine.

Hiperplazia de endometru poate aparea si la varsta fertila, sub stimul hormonal, in acest segment de varsta fiind frecvent intalnite hiperplaziile polipoide – aparitia de polipi endometriali multiplii la nivelul cavitatii uterine. In marea majoritate a cazurilor (>85-90%) formatiunile polipoide au caractere benigne. Totusi literatura de specialitate semnaleaza un procent de 10-12% de formatiuni polipoide cu caractere preneoplazice sau neoplazice, ceea ce justifica efectuarea obligatorie a evaluarii histopatologice.

Alte indicatii ale chiuretajului biopsic sunt reprezentate de suspiciune ridicata clinica si imagistica de patologie maligna uterina intracavitar sau cervicala si necesitatea stabilirii unei conduite terapeutice (ex: planificarea interventiei chirurgicale; terapie adjuvanta). De asemenea, chiuretajul biopsic poate fi utilizat ca si procedura diagnostica in cadrul protocoalelor de investigare a infertilitatii de cuplu. Astfel se poate determina daca ovulatia a avut loc si daca endometrul a suferit modificarile structurale necesare pentru a permite implantarea corecta a ovocitului si sustinerea unei sarcini.

Biopsia de endometru poate sa determine existenta unei infectii la nivelul endometrului, cunoscuta si sub numele de endometrita.

Chiuretajul biopsic poate fi necesar in anumite situatii in scop terapeutic.

In cazul pacientelor cu metroragii abundente, la care terapia hormonala nu este eficienta in stoparea simptomatologiei sau in cazul pacientelor cu metroragii cataclismice se recurge la chiuretajul hemostatic in scopul opririi sangerarii. De asemenea, metroragiile post-partum pot fi manageriate prin intermediul chiuretajului.

In cazul avorturilor incomplete, retentia produsului de conceptie sau fragmente placentare este necesara efectuarea chiuretajului uterin evacuator si curatarea cavitatii uterine.

Endometrita post-partum are in general rezolvare medicamentoasa si nu necesita in   proceduri chirurgicale invazive. Totusi in cazul in care exista resturi placentare, este necesara evacuarea lor prin intermediul chiuretajului aspirativ sau prin raclare cu cureta (resturile placentare sunt in general foarte aderente la peretele uterin).

Care sunt contraindicatiile chiuretajului biopsic uterin?

Una dintre contraindicatiile chiuretajului uterin este existenta unei sarcini intrauterine viabile si dorita de catre pacienta. Orice manevra sau interventie intrauterina efectuata in timpul unei sarcini normal implantate poate duce la pierderea ei.

In situatia in care exista infectii vaginale, cervicale sau pelvine, procedura ar trebui amanata, pe cat posibil, pana la tratamentul complet al infectiei. Exceptie face endometrita post-partum unde trebuie indepartate resturile ovulare infectate.

Formatiunile vegetante de col uterin, care obstructureaza canalul endocervical sau care sunt deosebit de friabile, necesita atentie sporita si uneori abtinere de la procedura datorita riscului crescut de sangerare abundenta sau perforatie. Aceste cazuri trebuie abordate in unitati spitalicesti dotate cu sala de operatii si medici ginecologi si anestezisti ce pot prelua imediat cazul in conditiile in care lucrurile iau o turnura nefavorabila.

Chiuretajul uterin este contraindicat sau se opresc manevrele in cazul in care pacienta prezinta  complianta scazuta (in cazul anesteziei locale), devine agitata si nu se poate comunica eficient cu ea.

Pregatirea preoperatorie pentru chiuretajul biopsic uterin

Chiuretajul uterin se poate realiza sub analgo-sedare sau anestezie locala . Desi nu este o procedura dureroasa, confortul fizic si psihic al pacientei este important, iar apelarea la metodele anestezice reduce semnificativ discomfortul pelvin resimtit de pacienta in timpul manevrei.

Daca se apeleaza la analgo-sedare, pacienta trebuie sa aiba un consult anestezic si un minim de analize de sange (hemoleucograma, coagulograma) efectuate anterior procedurii. De asemenea, daca anestezistul considera ca exista un risc crescut de complicatii sau reactii adverse aparute in urma administrarii substantelor anestezice, acesta poate contraindica efectuarea anesteziei.

Pacienta este consiliata sa nu consume alimente solide cu minim 6 ore inaintea efectuarii anesteziei (ultima masa ar trebui sa fie usoara) si de asemenea sa nu mai consume lichide cu 2 ore inainte de procedura.

Nu se recomanda de obicei administrarea de antibiotice in scop profilactic.

Pacienta este asezata pe masa ginecologica in decubit dorsal, cu membrele inferioare fixate pe suportii laterali. Se efectueaza desinfectia vulvei si vaginului si se monteaza speculul vaginal. In cazul in care s-a optat pentru anestezie locala se efectueaza injectarea substantei anestezice la nivelul colului uterin (bloc paracervical). In cazul in care pacienta este analgo-sedata se trece direct la pasii urmatori.

In mod uzual se recurge la aplicarea unei pense de col pentru a putea stabiliza si manevra cu usurinta colul si manevrele ulterioare. Cu ajutorul unui instrument numit histerometru se masoara lungimea cavitatii uterine. Apoi, cu ajutorul dilatatoarelor cu marimi progresiv crescatoare se dilata mecanic colul uterin pana la dimensiune dorita. Se patrunde cu cureta in cavitatea uterina si se extrag fragmente de endocol si endometru care vor fi trimise la examenul anatomo-patologic in cadrul departamentului de Anatomie-Patologica.

Curetele sunt disponibile in mai multe dimensiuni. Uzual nu se folosesc curete mari daca este vorba doar de un chiuretaj biopsic diagnostic.

Uneori se poate apela la efectuarea chiuretajul endocervical inaintea dilatarii colului uterin pentru a evita contaminarea specimenului histologic cu celule endometriale totusi uneori acest lucru este dificil in cazul unui orificiu cervical extern stenotic sau stramtat ce poate sa nu permita introducerea curetei in canalul cervical.

Aceasta manevra poate ajuta la detectarea prezentei carcinomului endometrial cu extindere la nivelul canalului cervical sau poate obiectiva prezenta unei patologiii endocervicale. Dupa terminarea manevrelor sunt indepartate toate instrumentele si pacienta este monitorizata pana trece complet efectul analgo-sedarii.

Aceasta procedura poate fi efectuata in ambulator sau in sitem de internare de o zi. In mod uzual, daca nu apar complicatii in timpul manevrelor sau imediat dupa, nu este necesara internarea peste noapte a pacientei.

Rutina zilnica poate fi reluata imediat. Se recomanda sa fie evitate baile fierbinti 1-2 zile, precum si temperaturile extreme. Se evita contactul sexual pana la 2 saptamani.

Antibiprofilaxia post procedura este discutabila. Nu exista un consens intre medici vis-a-vis de prescriptia de antibiotice post chiuretaj biopsic. Tratamentul antiinflamator poate fi benefic pentru reducerea disconfortului usor pelvin resimtit de unele paciente.

Care sunt complicatiile chiuretajului biopsic uterin?

In mod uzual complicatiile aparute in urma chiuretajului biopsic sunt rare. Totusi ele pot aparea ca in cazul oricarei manevre minim invazive si pot fi influentate de o variabilitate de factori. Multe complicatii decurg din particularitatile anatomice ale fiecarui pacient in parte, particularitatea cazului in momentul prezentarii pentru manevra, patologii asociate etc.

Complicatiile pot fi legate de administrarea substantelor anestezice si modalitatea organismului de a reactiona la ele (reactii alergice, reactii de sensibilizare). De exemplul in cazul pacientilor cu consum cronic de substante alcoolice sau droguri sunt necesare cantitati si concentratii mult mai mari de substante anestezice pentru a obtine efectul de sedare dorit decat in cazul celorlalti pacienti.

Complicatiile intraprocedurale includ:

–  riscul de creare a unei cai false in momentul dilatarii colului uterin (in cazul orificiilor cervicale stenotice sau a uterelor hiperanteroversate sau hiperretroversate),

– riscul de perforatie uterina (manevra se efectueaza in orb (intrauterin) si nu sub control vizual direct). Perforarea uterului este cea mai frecventa complicatie imediata. Rata de perforare variaza in functie de indicatia pentru procedura. Perforarea este mai frecventa atunci cand se incearca controlul hemoragiei post-partum si este mai putin frecventa in timpul chiuretajului diagnostic. Riscul de perforare este crescut in timpul sarcinii din cauza inmuierii peretelui uterin si cresterii dimensiunii cavitatii endometriale

-riscul lezarii colului uterin prin tractiunea excesiva – uterelor hiperanteroversate sau hiperretroversate;

-riscul aparitiei unei hemoragii in timpul manevrelor de dilatare sau chiar in timpul prelevarii fragmentelor biopsice.

Complicatiile imediate sau la distanta post-chiuretaj biopsic pot include:

-riscul de infectie – endometrita – riscul creste in momentul existentei unei flore patogene ce colonizeaza mucoasa vaginala;

-riscul de sinechie uterina – formarea de punti fibrotice ce duc la alipirea peretilor cavitatii uterine partial sau total. Sinechiile pot fi laxe (punti fibrotice subtiro) sau fixate (punti fibrotice groase ce necesita indepartarea prin sectionare cu foarfeca). Pana la momentul actual nu s-a descoperit o cauza concreta pentru aparitia sinechiilor insa riscul creste odata cu cresterea numarului de chiuretaje uterine abrazive – pentru evacuarea sarcinilor nedorite si endometrite repetate. De asemenea, riscul poate fi crescut de necesitatea efectuarii chiuretajului in urma aparitiei complicatiilor de sarcina: necesitatea evacuarii sarcinilor oprite din evolutie sau avorturi incomplete, oprirea hemoragiei post-partum sau retentie de resturi placentare. Cu toate acestea sinechiile se pot forma chiar si in urma unui singur chiuretaj. De asemenea de cele mai multe ori in ciuda incercarilor repetate de indepartare a sinechiilor, acestea recidiveaza;

– embolizare trofoblastica (in prezenta bolii trofoblastice gestationale). Embolizarea trofoblastica in circulatia sistemica este o complicatie rara ce apare in urma chiuretajului unei sarcini molare, fiind descrise si decese in urma colapsului cardiovascular prin embolizare.

Farmaciile Catena intampina mamicile, dar si femeile care se pregatesc sa ramana insarcinate, cu cardul Mama si Copilul. Pe baza cardului, posesoarele pot beneficia de reduceri de pana la 25%.

Text: Dr. Stavri Andreea, Medic specialist Obstetrica-Ginecologie