Boala trombembolica puerperala

Tromboza venoasa profunda reprezinta o cauza importanta de morbiditate si principala cauza de deces matern in perioada imediata post-partum. Riscul de tromboza venoasa profunda este crescut in timpul sarcinii si maxim in perioada de lauzie, in special daca exista factori de risc asociati.

In perioada de implantare si placentatie initiala, sincitiotrofoblastul penetreaza endoteliul vaselor capilare materne uterine pentru a stabili circulatia primordiala uteroplacentara. De asemenea, in perioada imediata post-partum, cand are loc eliminarea placentei prin detasarea ei de peretele uterin, toate aceste vase invadante trebuie sa se inchida rapid pentru a preveni o hemoragie masiva. Toate aceste fenomene nu ar putea sa aiba loc daca nu ar exista o serie de mecanisme fine de reglare homeostatica. Totusi, aceste modificari dramatice ce au loc in organismul matern in timpul sarcinii si al perioadei post-partum, desi lucreaza in beneficiul sarcinii si al dezvoltarii normale a embrionului, cresc exponential riscul de tromboza venoasa.

Riscul de tromboza venoasa

Riscul de tromboza venoasa este ridicat in perioada de sarcina, dar si in perioada post-partum, in special la pacientele la risc. Riscul pare sa fie maxim in perioada de lauzie (6 saptamani dupa nastere), dar se poate mentine crescut pana la 12 saptamani post-partum. Pe parcursul sarcinii apare o alterare progresiva a echilibrului dintre factorii procoagulanti si anticoagulanti, favorizand cresterea coagularii sangelui − hipercoagulabilitate. La cresterea riscului de tromboza venoasa contribuie si staza venoasa, favorizata in special pe parcursul trimestrului 3 ca urmare a compresiunii exercitate de uterul gravid.

Factorii de risc asociati care cresc exponential riscul de a dezvolta un fenomen trombotic

– patologii asociate: anemie severa, talasemie, trombofilii;

– multiparitate;

– sarcina multipla;

– nasteri laborioase;

– hemoragii severe intrapartum;

– obezitate;

– hipertensiune de sarcina;

– infectii puerperale;

– lupus eritematos;

– status procoagulant.

Tabloul clinic al trombozei venoase

In functie de localizare, tabloul clinic include durere in fosele iliace (tromboza de vene ovariene), durere la nivelul membrului inferior (tromboza de membru inferior) sau durere la nivelul gatului (tromboza de jugulara interna). De asemenea, asociaza febra si stare generala alterata. Mai putin tipic este prezentarea cu sindrom Budd-Chiari sau tromboza de vena cerebrala. Pacientele se pot prezenta cu polachiurie, retentie de urina sau tulburari de tranzit intestinal, meteorism si edeme localizate. Tromboza de membru inferior se prezinta cu edem de membru inferior, initial discret, apoi din ce in ce mai evident, cu diferenta clara de diametre intre cele doua membre, durere in molet, cu posibile modificari de culoare tegumentara.

Diagnosticul si tratamentul trombozei venoase

Este important sa se mentina o suspiciune mare vizavi de acest diagnostic si semnele si simptomele sa fie identificate si recunoscute cat mai prompt. Diagnosticul precoce poate fi obiectivat prin ecografie cu compresie si Doppler color, completand cu examen CT sau RMN pentru a cuantifica extensia trombozei si TEP. Nerecunoscuta la timp, tromboza venoasa profunda poate evolua catre complicatii: trombembolism pulmonar, tromboflebita supurata, soc toxico-septic, sepsis, sindrom posttrombotic, gangrene etc.

Tromboza venoasa ovariana este o complicatie rara (sub 1%), dar cu potential fatal, deoarece poate asocia tromboza de vene renale si vena cava, trombembolism pulmonar si deces. Tromboza venoasa ovariana dreapta este mai frecventa (80-90% din cazuri) din cauza dextrorotatiei uterine si a compresiei exercitate asupra venei ovariene drepte.

Tratamentul antibiotic si anticoagulant trebuie initiat cat mai rapid posibil si continuat 3-6 luni. Filtrul de vena cava este recomandat in cazul trombozei venoase extinse. Nu exista studii cu privire la purtarea ciorapilor compresivi pe parcursul sarcinii, insa se pare ca la pacientii aflati in afara sarcinii s-a constat o scadere a riscului de recurenta a fenomenelor trombembolice, in cazul purtarii ciorapilor compresivi dupa un eveniment trombotic. Desi sarcina si perioada post-partum sunt considerate factori de risc majori pentru fenomenele trombembolice, marea parte a gravidelor nu are nevoie de profilaxie anticoagulanta. Totusi, pacientele la risc trebuie consiliate si monitorizate indeaproape pentru a evita sau a scadea cat mai mult riscul aparitiei evenimentelor trombotice si a complicatiilor asociate.

Text: Dr. Stavri Andreea

Medic specialist obstetrica-ginecologie