Tot ce trebuie sa stii despre ruptura uterina

Ruptura uterina reprezinta o complicatie rara  (0.07 %) ce poate aparea in timpul sarcinii sau al travaliului, insa atunci cand apare consecintele ei pot deveni catastrofice atat pentru mama cat si pentru fat. Ruptura uterina  apare cel mai frecvent la nivelul cicatricii postoperatorii uterine (in urma altor interventii chirurgicale, cel mai frecvent post operatie cezariana) dar isi poate face aparitia si pe un uter indemn.

Ruptura uterina presupune existenta unei solutii de continuitate care intereseaza intreaga grosime a peretelui uterin, inclusiv seroasa uterina. Ea este insotita de hemoragie semnificativa, expulzia fatului cu sau fara placenta in cavitatea abdominala materna si bradicardie fetala severa. Este o situatie de urgenta ce impune interventie chirurgicala imediata si comporta risc semnificativ de deces fetal si matern. In contrast cu ruptura uterina, in cazul dehiscentei de transa uterina  pe tesut cicatricial, peritoneul visceral nu este interesat iar complicatiile fetale si materne sunt mai mici.

Factorii de risc pentru aparitia sindromului de ruptura uterina sunt:

–        istoric de interventii chirurgicale la nivelul uterului – operatie cezariana, miomectomie, sarcina cornuala operata ;  riscul creste exponential in conditiile operatiilor multiple;

–        multiparitatea;

–        supradistensie uterina : polihidramnios, sarcina multipla etc.;

–        varsta maternal;

–        anomalii de placentatie;

–        distocii;

–        boala trofoblastica;

–        traumatism abdominal;

–        anomalii uterine congenitale;

–        sarcina depasita;

–        augmentarea travaliului;

Incidenta rupturii uterine pe uter indemn este mult mai scazuta si pare sa fie favorizata de multiparitatea extrema. De asemenea travaliile neglijate, extractia din prezentatie pelvina si nasterile instrumentare par sa favorizeze acest sindrom.

Semnele si simptomele ce anunta ruptura uterina

Semnele si simptomele ce anunta ruptura uterina depind de momentul evenimentului, localizarea rupturii si extinderea ei. Ruptura uterina la nivelul cicatricii postoperatorii are de obicei simptomatologie mai putin violenta decat o ruptura spontana sau traumatica. Tabloul clinic include alterarea ritmului cardiac fetal, pierderea contractibilitatii uterine, durere abdominala intensa, hemoragie masiva si daca se produce exulzia fatului in cavitatea uterina, aparitia unei mase abdominale excentrice. De cele mai multe ori bradicardia fetala sau deceleratiile tardive, prelungite si recurente sunt primele semne (si cele mai constante) ce anunta evenimentul obstetrical. Durerea abdominala brusc instalata apare cu o frecventa mai mica decat modificarile de ritm cardiac fetal (13-60% conform studiilor de specialitate).

De asemenea conform studiilor de specialitate tonusul uterin crescut si sangerarea vaginala au fost identificate in mai putin de 50% din cazurile diagnosticate de ruptura uterina. Datorita rapiditatii cu care apare deteriorarea statusului fetal in conditiile aparitiei unei rupturi uterine, metodele de diagnostic consumatoare de timp nu isi au locul in obiectivarea diagnosticului. Diagnosticul este prin excelenta un diagnostic clinic bazat pe identificarea si recunoasterea semnelor si simptomelor mentionate, cu amendamentul ca tabloul clinic nu este intotdeauna complet iar suspiciunea de diagnostic trebuie mentinuta mai ales in conditiile antecedentelor chirurgicale la nivel uterin. S-au propus o serie de investigatii antenatale cu rol de a estima riscul de aparitie al rupturii uterine.  S-a convenit ca evaluarea ecografica a cicatricii uterine postoperatorii in saptamana 36-38 poate fi folosita pentru a estima daca exista un risc crescut de ruptura uterina. Riscul creste exponential in conditiile depistarii unei grosimi mai mica sau egala de 3.5 mm la nivelul cicatricii uterine postoperatorii.

Complicatiile ce pot aparea in urma unei rupturi uterine

Complicatiile ce pot aparea in urma unei rupturi uterine vizeaza atat mama cat si fatul, si depind de momentul instalarii, sediul rupturii uterine si timpul scurs pana la interventia chirurgicala. Complicatia materna majora consta in hemoragie masiva, cu pierderea unei cantitati impresionante de sange, eveniment ce poate pune in pericol viata mamei. Complicatiile fetale includ hipoxia fetala, acidoza, scor Apgar mic la nastere, complicatii neuromotorii fetale si deces fetal.  Ruptura uterina este o situatie de urgenta si recunoasterea si dianosticarea precoce este esentiala pentru a scadea rata de deces fetal si matern, precum si pentru a scadea rata de complicatii pe termen lung. Extractia rapida a fatului (10-37 min, ideal sub 17 min) scade semnificativ riscul de deces fetal si de comorbiditati. Odata extras fatul, atentia trebuie indreptata asupra evaluarii rupturilor uterine (localizare, extindere, cantitate de sange pierdut si status uterin). In functie de acesti parametrii se va lua decizia de incercare de suturare a laceratiilor sau necesitatea efectuarii unei histerectomii totale. Pacientele cu antecedente obstetricale si/sau ginecologice semnificative trebuiesc incadrate in grupul de risc crescut, iar monitorizarea sarcinii precum si stabilirea conduitei de supraveghere a travaliului si a nasterii trebuiesc efectuate in centre medicale competente si cu experienta in managerierea unor astfel de cazuri.

Text: Dr Stavri Andreea

Medic specialist obstetrica-ginecologie