Sindromul de hiperstimulare ovariana
Sindromul de hiperstimulare ovariana reprezinta o complicatie iatrogena care poate aparea in urma tratamentelor de stimulare ovariana folosite in cadrul procedurilor de reproducere asistata si tratamentul infertilitatii. Presupune cresterea volumului ovarian (cu dimensiuni de pana la 25 cm) prin aparitia de multiple chisturi ovariene si extravazarea fluidelor in spatiul extravascular. Complicatiile sindromului de hiperstimulare ovariana cuprind ascita, hemoconcentrare, hipovolemie si dezechilibru electrolitic.
Sindromul de hiperstimulare ovariana se poate prezenta sub forma usoara, moderata sau severa. Forma usoara asociaza cresterea volumului ovarian, insotita de disconfort abdominal, greata si varsaturi. Forma moderata prezinta suplimentar semne de ascita diagnosticata ecografic, pe cand forma severa este caracterizata, pe langa semnele prezentate, prin scaderea marcata a volumului sangvin circulant, anomalii de coagulare, hemoconcentratie, afectarea functiei renale si hepatice.
Factorii de risc ai sindromului de hiperstimulare ovariana
Factori de risc sunt reprezentati de varsta sub 35 de ani, index de masa corporala mic, tratament cu gonadotropine, niveluri plasmatice crescute de estradiol, numar mare de foliculi la momentul administrarii tratamentului, antecedente de sindrom de ovar polichistic, administrare de HCG exogen sau niveluri crescute de HCG endogen, rezultate din instalarea sarcinii la pacientele cu tratament de stimulare ovariana.
Incidenta crescuta de aparitie a sindromului de hiperstimulare ovariana a fost raportata in cazul aplicarii protocoalele care combina agonisti de GnRH si gonadotropine fata de protocoalele care folosesc doar gonadotropine pentru a induce ovulatia.
Prognosticul este bun in cazurile usoare si moderate. Totusi, in cazurile severe, morbiditatea poate fi semnificativ crescuta, dar chiar si asa, in contextul recunoasterii precoce a sindromului si instituirii tratamentului adecvat, prognosticul este optimist.
Debutul sindromului de hiperstimulare ovariana
Debutul precoce al sindromului de hiperstimulare ovariana se instaleaza la 3-7 zile de la administrarea tratamentului hormonal si se prezinta, de obicei, sub forma usoara sau moderata, simptomele fiind cauzate de administrarea exogena de hormoni. Debutul tardiv este grevat de forma severa ce apare la 12-17 zile dupa tratament, simptomatologia fiind data de implantarea sarcinii deoarece HCG-ul endogen secretat de sarcina exacerbeaza boala.
Simptomatologie si diagnostic
Tabloul clinic clasic este dominat de dispnee si disconfort abdominal, in contextul istoricului sugestiv de tratament hormonal pentru stimulare ovariana. De asemenea, poate asocia greata, varsaturi, diaree, oligurie, edeme periferice, stare generala alterata si crestere rapida in greutate. Desi sindromul de hiperstimulare ovariana este caracterizat de o constelatie de simptome bine definite, aparitia unor simptome atipice izolate poate ingreuna diagnosticul.
La examenul clinic se constata durere importanta la nivelul abdomenului inferior si edeme localizate sau generalizate, precum si cresterea diametrului abdominal. Palparea abdomenului trebuie sa fie blanda.
Ecografia pelvina este utila in vederea evaluarii dimensiunilor si volumului ovarian, precum si pentru diagnosticarea ascitei. De asemenea, se poate constata existenta revarsatelor pleurale sau pericardice. Modificarile biochimice includ cresterea hematocritului, tulburari de coagulare, niveluri crescute ale estradiolului si a HCG-ului. Deteriorarea functiei hepatice in formele severe implica cresterea transaminazelor si trigliceridelor, precum si a fosfatazei alcaline. Alterarea functiei renale se manifesta prin cresterea creatininei si niveluri scazute ale proteinelor si albuminei.
Tratamentul sindromului de hiperstimulare ovariana
Sindromul de hiperstimulare ovariana reprezinta o boala autolimitanta, dar cu potential fatal in cazurile severe. Tratamentul trebuie sa fie conservator, interventia chirurgicala fiind necesara doar in cazurile extreme de torsiune ovariana, ruptura chistica sau hemoragie interna. Altfel, o interventie chirurgicala poate agrava dezechilibrul hidroelectrolitic si poate creste exponential morbiditatea.
Conduita medicala in cazul formei usoare de SHSO presupune tratamentul suportiv in ambulatoriu, cu monitorizari regulate timp de cel putin 2 saptamani sau pana la venirea menstruatiei. Desi formele usoare nu pun probleme speciale, ele pot evolua in forme moderate sau severe, cu exacerbarea simptomatologiei, in special daca are loc conceptia.
Forma severa a SHSO, desi rar intalnita, are potential fatal. Internarea si monitorizarea atenta a pacientei este obligatorie. Tratamentul medical in formele severe se concentreaza pe mentinerea volumului sangvin circulant in limite normale si corectarea dezechilibrelor electrolitice. De asemenea, este importanta monitorizarea diurezei si asigurarea hidratarii parenterale. Forma severa de SHSO poate include insuficienta renala, insuficienta hepatica, trombembolie si insuficienta multiorganica. In functie de complicatiile asociate, pot fi necesare tratamente anticoagulante sau de mentinere a functiei renale. De asemenea, trebuie monitorizate toate constantele biologice, acordand o atentie maxima mentinerii volumului sangvin circulant, corectarii dezechilibrului hidroelectrolitic si drenarea revarsatelor pleurale si peritoneale. Pacientele cunoscute cu sindrom de ovar polichistic ar trebui atent monitorizate.
Contactul sexual si eforturile fizice ar trebui evitate in cazul oricarei forme de SHSO din cauza cresterii riscului de ruptura chistica.
Dupa cum am mentionat, evolutia bolii este autolimitata in timp si, de obicei, simptomatologia cedeaza in 10-14 zile de la debutul simptomelor.
Text: Dr. Stavri Andreea
Medic specialist obstetrica-ginecologie
