Cauzele sarcinii prelungite

Sarcina prelungita este definita drept o sarcina care depaseste 42 de saptamani (294 zile). Data estimativa a nasterii se calculeaza la 40 de saptamani sau 280 de zile numarand din prima zi a ultimei menstruatii. Insa numai 4% (1 din 20) din femei vor naste la data estimata. In consecinta durata normala a sarcinii sau nasterea “la termen” este considerata ca fiind intre 37 si 42 de saptamani, in acest interval copii fiind considerati suficient de maturati din toate punctele de vedere pentru a putea sa se adapteze la mediul de viata extrauterin.

Sarcinile care depasesc 42 de saptamani sunt denumite sarcini prelungite sau post-termen

Momentul declansarii travaliului si al nasterii reprezinta un factor important vis-à-vis de prognosticul fetal. Atat nasterea prematura, cat si nasterea post-termen comporta rate crescute de mortalitate si morbiditate perinatala, comparativ cu nasterea la termen.

Majoritatea sarcinilor prelungite au drept cauza o datare incorecta a sarcinii. Datarea cat mai precoce (la varsta gestationala mica) si corecte a sarcinii este esentiala pentru eliminarea acestor cazuri false de sarcina depasita. O datare precoce corecta se bazeaza pe calcularea varstei gestationale in functie de prima zi a ultimei menstruatii si masuratorile ecografice efectuate cat mai devreme in sarcina. In cazul menstruatiilor neregulate sau a necunoasterii exacte a datelor estimarea este efectuata in functie de masuratorile ecografice. Datarea ecografica efectuata tarziu in sarcina (in special in a doua jumatate a sarcinii) nu este la fel de fidela.

Variatiile ce pot exista vis-à-vis de momentul ovulator fac uneori dificila datarea corecta, in special la pacientele cu cicluri menstruale neregulate sau prelungite, insa ecografia efectuata in prima jumatate a sarcinii reprezinta cea mai sigura metoda de calculare a datei estimative a nasterii. Totusi mecanismele exacte ale declansarii travaliului nu sunt pe deplin elucidate. Astfel in multe dintre cazurile de sarcini depasite (cu datare corecta) nu se poate identifica o cauza a intarzierii nasterii.

Factori care pot creste riscul de depasire a termenului de nastere

S-a constatat insa ca exista cativa factori care pot creste riscul de depasire a termenului de nastere: daca pacienta a avut in antecedente alta nastere post-termen. Se pare ca si factorii genetici ar putea sa joace un rol important in determinarea momentului declansarii travaliului. Primiparele par sa aiba o incidenta mai crescuta a sarcinilor depasite, iar fetii masculini prezinta o rata mai crescuta de nastere post-termen comparativ cu fetii de sex feminin. De asemenea exista studii care stabilesc o relatie intre mamele care s-au nascut post-termen si care la randul lor vor naste post-termen. Pacientele obeze, pacientele cu varsta avansata sau de diferite etnii  (femeile afro-americane, hispanice si asiatice au risc mai scazut decat femeile albe) au risc crescut de a avea sarcini prelungite.

In trecut fetii anencefali reprezentau o cauza importanta de prelungire a sarcinii, insa in prezent aceste cazuri sunt depistate precoce, iar majoritatea sarcinilor sunt intrerupte la indicatie medicala. De asemenea exista anumite patologii fetale (ex: deficienta de sulfataza placentara legata de cromozomul X ) ce reprezinta cauza rara de prelungire a a sarcinii.

Complicatii ale nou-nascutului

Sarcinile care depasesc 42 de saptamani asociaza o serie de riscuri atat pentru fat cat si pentru mama. Riscul de nastere de fat mort sau de deces neonatal este crescut in cadrul sarcinilor ce depasesc 42 de saptamani. Totusi incidenta in populatie este scazuta – 4 – 7 cazuri la 1000 de nasteri (4-7 ‰). Prin comparatie riscul de deces neonatal la sarcinile intre 37 si 42 de saptamani este de 2- 3 ‰ . Fetii post-termen acumuleaza de obicei mai mult in greutate decat cei la termen si au risc mai mare de a dezvolta complicatii legate de greutatea fetala crescuta (macrosomie – > 4500 g). Complicatiile pot include travalii prelungite, traversarea lenta si dificila a filierei pelvine si traumatisme obstetricale legate in special de distocia umerilor (fracturi osoase, leziuni de traiect nervos) . De asemenea in sarcinile post-termen adesea placenta nu mai poate face fata cerintelor nutritive ale fatului ducand la restrictionarea cresterii corespunzatoare prin diminuarea fluxului sangvin catre fat (dismaturitate). Acesti feti au si un risc crescut de compresiune de cordon ombilical, datorita cantitatii scazute de lichid amniotic. Prognosticul pe termen lung al fetilor dismaturi poate fi afectat de dezvoltarea deficitara intrauterina.

Aspirarea de meconiu este o alta posibila complicatie ce poate determina probleme respiratorii nou-nascutului. Cei mai multi feti posttermen pot elimina meconiul in lichidul amniotic pentru ca apoi sa-l aspire, ducand la contaminarea cailor respiratorii fetale si adaptare dificila respiratorie dupa nastere.Totodata si mama poate avea de suferit in urma travaliului prelungit, riscului crescut de traumatism perineal (datorita greutatii fetale crescute) si a incidentei crescute a ratei de operatii cezariane.

The American College of Obstetricians and Gynecologists recomanda in sarcinile depasite (peste 42 de saptamani) inceperea monitorizarii fetale prin test de non-stres si profil biofizic (monitorizare ecografica). Totusi cei mai multi obstetricieni incep aceste monitorizari inca de la 40-41 de saptamani. Totusi monitorizarile Doppler de artera ombilicala si cerebrala medie se pare ca nu pot fi considerate “linistitoare” pentru prognosticul fetal in cazul fetilor post-termen. Determinarea momentului optim pentru inducerea nasterii in cazul sarcinilor posttermen poate fi uneori dificil de stabilit. Obstetricianul trebuie sa puna in balanta beneficiile si riscurile continuarii sarcinii. De asemenea modalitatea de nastere trebuie stabilita in functie de rezultatele monitorizarilor fetale si statusul local matern. Astfel se va decide daca exista conditiile necesare pentru inducerea medicamentoasa a travaliului sau daca este necesara nasterea prin operatie cezariana.

Fetii nascuti post-termen pot avea un aspect fizic particular: maine si picioare longiline si subtiri, pielea poate parea uscata, imbatranita sau cu descuamari parcelare din cauza impregnarii meconiale, unghiile si parul pot parea foarte lungi. Faciesul poate fi usor distinctiv, cu ochii larg deschisi si foarte alerti. Putine studii au vizat monitorizarea acestor copii pe termen lung din punct de vedere al dezvoltarii neuro-cognitive si motorii, insa in general acesti copii par sa aiba o dezvoltare similara cu cei nascuti la termen.

Text: Dr Stavri Andreea

Medic specialist obstetrica-ginecologie